Author: Szczepanik Emil (DL)
Last saved by: User
Company: MS

WZÓR [Comment by User (U), 2020-07-14: ZASTRZEŻENIE! Niniejszy plik stanowi jedynie wzór wypełnienia zgłoszenia wierzytelności z tytułu zamówienia gry Cyberpunk 2077 od CDP sp. z o. o. Ani autor tegoż wzoru, ani udostępniający niniejszy wzór, nie ponoszą odpowiedzialności za wypełnienie formularza zgłoszenia wierzytelności przez wierzyciela CDP sp. z o. o., ani za jego ocenę formalną przez Sędziego-Komisarza, ani ocenę merytoryczną przez syndyka w trakcie sporządzenia listy wierzytelności. Wypełniający formularz zgłoszenia wierzytelności winien spełnić wszelkie wymogi formalne. UWAGA – zgłoszenie wierzytelności składa się w Sądzie (można nadać je pocztą) w dwóch egzemplarzach!]
strona 1
ZGŁOSZENIE WIERZYTELNOŚCI
Sygnatura sprawy | Sędzia - komisarz | Oznaczenie Sądu

XVIII GUp 96/20

Asesor Sądowy Piotr Bartosiewicz

Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy
w Warszawie
XVIII Wydział Gospodarczy
ds. upadłościowych 
i restrukturyzacyjnych
ul. Czerniakowska 100A
00-454 Warszawa

| Upadły (imię i nazwisko /nazwa) |
| CDP sp. z o. o. w upadłości |

Wierzyciel
(imię i nazwisko/nazwa)

……….. [Comment by User (U), 2020-07-14: Do uzupełnienia – należy podać imię i nazwisko]

PESEL lub numer KRS^∗ wierzyciela, a w przypadku ich braku inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację | ……… [Comment by User (U), 2020-07-14: Do uzupełnienia – należy podać PESEL]
Miejsce zamieszkania albo siedziba | ……... [Comment by User (U), 2020-07-14: Do uzupełnienia – należy podać miejscowość, w której się mieszka]
Adres | ……. [Comment by User (U), 2020-07-14: Do uzupełnienia – należy podać adres].
Adres do doręczeń (jeżeli jest inny niż adres wskazany w rubryce wyżej) | Nd.
Pełnomocnik | Nd.
Adres pełnomocnika | Nd.
1.	Określenie wierzytelności
Kategoria zaspokojenia | Kwota / Wartość ^∗∗ | Tytuł wierzytelności
w kategorii I | Nd. | Nd.
w kategorii II | …… [Comment by User (U), 2020-07-14: Do uzupełnienia – należy podać pełna kwotę przedpłaty] | Przedpłata z dnia ….. r. zgodnie z zamówieniem gry Cyberpunk 2077
w kategorii III | Nd. | Nd.
w kategorii IV | Nd. | Nd.
Suma zgłoszonych wierzytelności w kat. I - IV | ….. [Comment by User (U), 2020-07-14: Do uzupełnienia – należy powtórzyć pełna kwotę przedpłaty] |
2.	Określenie wierzytelności nie będącej wierzytelnością osobistą upadłego
Kwota | Uwagi
Nd. | Nd.
3.	Wskazanie sposobu obliczenia należności ubocznych
Nd.
4.	Zabezpieczenia na majątku upadłego, związane ze zgłoszoną wierzytelnością
Nd.

^∗ Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym

^∗∗ W przypadku zgłoszenia wierzytelności niepieniężnej należy wskazać jej wartość z dnia ogłoszenia upadłości, a przypadku wierzytelności pieniężnej – kwotę wierzytelności.

5. Przedmiot zabezpieczenia, z którego wierzytelność podlega zaspokojeniu 
(w razie zgłoszenia wierzytelności, w stosunku do której upadły nie jest dłużnikiem osobistym)

Nd.
6. Stan sprawy, jeżeli co do wierzytelności toczy się postępowanie sądowe, administracyjne, sądowoadministracyjne lub przed sądem polubownym
Nd.

7. Liczba posiadanych przez wierzyciela udziałów albo akcji w spółce będącej upadłym oraz ich rodzaj
(jeżeli wierzyciel jest wspólnikiem albo akcjonariuszem spółki będącej upadłym)

Nd.
strona 2

8. Dowody stwierdzające istnienie wierzytelności
 (jeżeli wierzytelność została uznana w spisie wierzytelności sporządzonym w postępowaniu restrukturyzacyjnym, wystarczające jest powołanie się na tę okoliczność)

8.1 Wierzytelności uznane w spisie wierzytelności w postępowaniu restrukturyzacyjnym

•	TAK
•	NIE

8.2. Wierzytelności, które nie były objęte postępowaniem restrukturyzacyjnym lub nie zostały uznane w tym postępowaniu
Lp. | Dowód | Fakt podlegający stwierdzeniu
1 | Potwierdzenie przelewu kwoty przedpłaty [Comment by User (U), 2020-07-14: Należy dołączyć wydruk potwierdzający wykonanie przelewu na rzecz CDP z tytułu zamówienia gry Cyberpunk 2077] | Istnienie wierzytelności
9. Załączniki

1)	Odpis zgłoszenia wierzytelności
~~2)~~	~~Pełnomocnictwo^∗∗~~
~~3)~~	~~Dokument lub dokumenty wykazujące upoważnienie do działania w imieniu wierzyciela niebędącego osobą fizyczną**~~
4)	Potwierdzenie przelewu

10. Imię i nazwisko osoby lub osób składających zgłoszenie oraz podpis | 11. Data
…… [Comment by User (U), 2020-07-14: Należy uzupełnić poprzez wpisanie imienia i nazwiska oraz złożenie czytelnego, własnoręcznego podpisu] | …. [Comment by User (U), 2020-07-14: Należy uzupełnić poprzez wskazanie daty podpisu]

Należy zakreślić właściwy kwadrat.

^∗∗Niepotrzebne skreślić.

strona 3

POUCZENIA
1.	W przypadku, gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki, a jeżeli dokument wypełniany jest elektronicznie – należy dodać niezbędną liczbę wierszy w danej rubryce. 
2.	Niewypełnione pola należy zakreślić.
3.	Do zgłoszenia należy dołączyć jego odpis.
4.	Kategorie zaspokojenia wierzytelności zostały zdefiniowane w art. 342 ust. 1 ustawy - Prawo upadłościowe.